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　　2024年7月27日上午約11時30分，中山福興頁巖淤泥制品有限公司（以下簡稱磚廠）鐵棚頂更換鋅鐵瓦項目發(fā)生一起一人受傷的一般生產(chǎn)安全事故。大涌鎮(zhèn)應(yīng)急管理局于2024年8月8日17時15分許接報后，按程序上報。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》及國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，大涌鎮(zhèn)人民政府批準(zhǔn)成立了由大涌鎮(zhèn)應(yīng)急管理局牽頭，公安分局、鎮(zhèn)總工會、鎮(zhèn)城市建設(shè)和管理局、人社分局和鎮(zhèn)平安法治辦公室等有關(guān)部門組成的大涌鎮(zhèn)“7·27”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展相關(guān)的事故調(diào)查工作。

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，大涌鎮(zhèn)“7·27”一般生產(chǎn)安全事故是一起因生產(chǎn)經(jīng)營單位未落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　事故調(diào)查組通過調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質(zhì)，提出了對事故單位及有關(guān)責(zé)任人員的處理建議和整改措施，現(xiàn)將事故有關(guān)情況報告如下：

　　一、事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況

　　（一）廠房實際使用單位基本信息

　　中山福興頁巖淤坭制品有限公司，法定代表人：黃某英，統(tǒng)一社會信用代碼：91442000MA566TCT78，注冊地址：中山市大涌鎮(zhèn)安堂村大西圍，經(jīng)營范圍：一般項目：建筑砌塊制造；建筑砌塊銷售（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）。

　　（二）廠房維修項目承包人基本信息

　　譚某成，男，漢族，58歲，居民身份證號碼：******************，住址：廣東省中山市***********。

　　（三）傷者身份信息

　　譚某程，男，壯族，47歲，居民身份證號碼：******************，住址：廣西貴港市***********。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及事故救援情況

　　2024年7月27日上午8時左右，譚某程、黃某升、韋某安和甘某榮4人在中山福興頁巖淤坭制品有限公司將維修鐵棚頂?shù)牟牧系醯借F棚頂維修點處。吊機到后，譚某程、黃某升、韋某安和甘某榮4個人爬上鐵棚頂接材料。8點30分左右，譚某成給譚某程打電話，譚某程未接，經(jīng)尋找發(fā)現(xiàn)譚某程躺在地面，墜落高度約9米。譚某成撥打120后，同甘某榮一起將譚某程送到醫(yī)院。8月8日下午17:15左右，譚某軍（譚某程姐姐）到大涌鎮(zhèn)應(yīng)急管理局報告事故情況，大涌鎮(zhèn)有關(guān)部門此前未收到相關(guān)事故情況報告。2024年8月30日下午，譚某程轉(zhuǎn)入普通病房。2024年10月19日，譚某程從中山市中醫(yī)院出院，轉(zhuǎn)入中山源田骨科醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療。

　　三、人員傷亡情況

　　根據(jù)2024年10月19日中山市中醫(yī)院出具的出院證明，譚某程的診斷為：1.閉合性顱腦損傷重型(1)創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下出血(并腦室積血)(2)創(chuàng)傷性顱內(nèi)積氣(3)雙側(cè)顳骨骨折(累及中耳乳突)(4)彌漫性軸索損傷2.口、鼻出血3.耳出血4.寰樞關(guān)節(jié)扭傷 5.頸椎橫突骨折6.肺挫傷7.肺炎8.Ⅰ型呼吸衰竭9.左側(cè)肱骨中段粉碎性骨折10.左手、雙小腿開放性傷口11.多處皮膚淺表擦傷 12.主動脈及冠狀動脈粥樣硬化13.肝功能檢查的異常結(jié)果 14.凝血功能異常15.電解質(zhì)紊亂16.高血壓。

　　依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441-86）附錄B損失工作日計算表，表2骨折損失工作換算表“肱骨干”對應(yīng)80個損失工作日。表3功能損傷損失工作日換算表“包被重要器官的單純性骨損傷（頭顱骨、胸骨、脊椎骨）”對應(yīng)105個損失工作日。根據(jù)傷情判斷基本原則，該事故傷害損失工作日為185日，按照《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441-86）傷害程度分類，該受傷事故超過105日的失能傷害，為重傷事故。

　　四、調(diào)查分析

　　經(jīng)調(diào)查，呂夏貴（中山福興頁巖淤坭制品有限公司管理人員）以口頭方式將維修項目發(fā)包給譚某成，呂夏貴、譚某成、黃某升、韋某安、甘某榮的筆錄均可以證實。譚某成稱把項目轉(zhuǎn)包給了譚某程，但無法提供書面證明文件，現(xiàn)譚某程受傷無法言語，又無其他證據(jù)能佐證項目轉(zhuǎn)包事宜，故本次事故責(zé)任單位擬定為譚某成，相關(guān)情況分析如下：

　　1.呂夏貴和譚某成的筆錄互相印證磚廠的維修項目發(fā)包給了譚某成，且磚廠、譚某成之間存在項目合作關(guān)系3年左右。黃某升、韋某安、甘某榮在筆錄中指認(rèn)譚某成是包工頭。譚某成承認(rèn)維修項目有收益，其負責(zé)聯(lián)系物料（新瓦）和吊機，譚某成、呂夏貴和李彩亮的筆錄能相互印證。

　　2.呂夏貴及呂錫銘（磚廠財務(wù)）稱自己并不認(rèn)識譚某程，也沒有與譚某程有項目款的往來的賬目記錄。

　　3.譚某成在筆錄中承認(rèn)項目款由磚廠支付給譚某成，譚某成再支付給譚某程，譚某程向其他幾個工人發(fā)放工資，譚某程充當(dāng)工廠班組長的角色。黃某升在筆錄中承認(rèn)工資由譚某程發(fā)放。

　　4.譚某程受傷后，譚某成聯(lián)系磚廠共同出資救治譚某程。

　　綜上所述，譚某成稱把維修項目轉(zhuǎn)包給了譚某程證據(jù)不足，不足以采信，經(jīng)綜合研究認(rèn)定本廠房維修項目承包人擬為譚某成。

　　五、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　譚某程無特種作業(yè)操作資格證（高空作業(yè)證），未佩戴安全帶和安全繩，在維修房屋頂過程中不慎從房屋頂墜落受傷。

　　（二）有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題

　　1.譚某成未為譚某程等人提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護用品；安排未取得特種作業(yè)操作資格證（高空作業(yè)證）的人員開展特種作業(yè)施工，譚某成的上述行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十條和第四十五條的規(guī)定。

　　2.事故發(fā)生后，譚某成未及時向大涌鎮(zhèn)有關(guān)部門報告，對生產(chǎn)安全事故漏報，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十三條的規(guī)定。

　　六、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，譚某成未認(rèn)真落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故的發(fā)生負有責(zé)任，是事故責(zé)任單位。為吸取教訓(xùn)，教育和懲戒有關(guān)事故責(zé)任單位，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，建議對“7.27”一般高處墜落事故的事故單位和有關(guān)責(zé)任人作出如下處理：

　　（一）對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處理建議

　　譚某成的行為涉嫌違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十條和第四十五條的規(guī)定，導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負有責(zé)任，建議大涌鎮(zhèn)人民政府依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》對譚某成負有責(zé)任的違法行為給予事故罰款處罰。

　　譚某成在事故發(fā)生后，未及時向大涌鎮(zhèn)有關(guān)部門報告，對生產(chǎn)安全事故漏報，涉嫌違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十三條的規(guī)定，建議大涌鎮(zhèn)人民政府依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》對譚某成漏報行為進行行政處罰。

　　由于譚某成涉嫌違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》，存在對事故發(fā)生負有責(zé)任以及漏報事故兩種應(yīng)當(dāng)處以罰款的行為，建議大涌鎮(zhèn)人民政府依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定對其上述違法行為分別裁量、合并處罰。

　　（二）其他處理建議

　　大涌鎮(zhèn)要進一步貫徹落實安全生產(chǎn)“三管三必須”要求，督促行業(yè)部門落實安全監(jiān)管職責(zé)，依法加強對建筑物維修施工作業(yè)項目的管理，落實屬地監(jiān)管職責(zé)。

　　七、事故整改和防范措施

　?。ㄒ唬┮M一步落實各類建筑施工作業(yè)的備案流程，依法監(jiān)管。強化施工安全管理，規(guī)范施工作業(yè)實施主體的資質(zhì)問題，防止不具備維修資質(zhì)的單位和個人盲目進行維修施工，防范安全事故發(fā)生。

　?。ǘ┘哟髮Ω黝惞べQ(mào)企業(yè)的巡查力度。鎮(zhèn)相關(guān)職能部門和村（社區(qū)）加大日常安全檢查力度，對發(fā)現(xiàn)存在建筑物維修施工作業(yè)未按照要求備案的立即叫停，進一步壓實轄區(qū)內(nèi)各工貿(mào)企業(yè)、建筑維修施工作業(yè)各參建單位主體責(zé)任。

　?。ㄈ╂?zhèn)應(yīng)急管理局應(yīng)督促工貿(mào)企業(yè)舉一反三：一是建立健全安全生產(chǎn)管理制度，杜絕違規(guī)發(fā)包的情況；二是對從業(yè)人員進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)；三是重新辨識企業(yè)存在的安全風(fēng)險，加大事故隱患排查力度，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，如實記錄事故隱患排查治理情況，并向從業(yè)人員進行通報。

大涌鎮(zhèn)“7·27”一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查組                  

           2024年12月6日