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政策文件：中山市人民政府關(guān)于印發(fā)中山市職工醫(yī)療保險辦法的通知

　　我市規(guī)范性文件《中山市職工醫(yī)療保險辦法》（中府〔2021〕87號，中府規(guī)字〔2021〕7號）將于2021年12月1日起施行?，F(xiàn)就文件解讀如下：

　　一、文件的制定背景

　　我市于2010年在全省率先建立了城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險制度，其主要特點是職工和城鄉(xiāng)居民同繳費同待遇、同單位同險種，一個險種兩個層次。第一層次為基本醫(yī)療保險，是醫(yī)療保險基本層次；第二層次為補充醫(yī)療保險，是基本醫(yī)療保險的補充層次，滿足參保人較高層次醫(yī)療保障需求。

　　（一）落實國家和省政策要求。2020年2月中共中央、國務院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號），2020年12月中共廣東省委辦公廳、廣東省人民政府辦公廳出臺《關(guān)于印發(fā)〈廣東省深化醫(yī)療保障制度改革若干措施〉的通知》（粵辦發(fā)〔2020〕41號），要求“職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，待遇與繳費掛鉤，基金分別建賬、分賬核算”。

　　（二）現(xiàn)行醫(yī)保政策文件接近有效期。現(xiàn)行的《中山市基本醫(yī)療保險辦法》（中府〔2010〕52號）等基本醫(yī)療、補充醫(yī)療以及大病醫(yī)療保險文件已經(jīng)接近規(guī)范性文件有效期，將于2022年3月到期。

　　（三）完善我市職工醫(yī)保制度。為增強醫(yī)療保障的公平性、協(xié)調(diào)性，體現(xiàn)繳費水平與醫(yī)療保險待遇掛鉤的原則，落實分類保障等政策要求，完善職工醫(yī)保的險種、年限、待遇及管理等內(nèi)容。

　　二、新政策的主要變化

　　（一）調(diào)整醫(yī)保制度框架。

　　實行職工和城鄉(xiāng)居民分類保障。職工醫(yī)療保險包括職工基本醫(yī)療保險和職工大病保險，其中職工基本醫(yī)療保險分統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險和單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險兩種制度類型。用人單位可為其職工分別選擇參加單建統(tǒng)籌或統(tǒng)賬結(jié)合。

　　（二）提高職工醫(yī)療保險待遇。

　　1.調(diào)整職工普通門診統(tǒng)籌享受人群和待遇。

　　（1）擴大職工普通門診統(tǒng)籌待遇享受人群。

　　將門診基本醫(yī)療保險并入職工基本醫(yī)療保險，增加普通門診統(tǒng)籌待遇，政策調(diào)整后職工基本醫(yī)療保險參保人無需另外繳費，即可享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

　　（2）提高職工普通門診統(tǒng)籌待遇。

　　①提高普通門診年度最高支付限額。統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險普通門診年度最高支付限額提高到3166元。

　　表1：普通門診統(tǒng)籌政策調(diào)整前后待遇對比表

　　②提高職工普通門診報銷比例，健全門診共濟保障機制。將統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險參保人鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門診醫(yī)保費報銷比例由20%提高到60%，市級定點醫(yī)療機構(gòu)由不報銷提高到報銷40%。

　　（3）建立和完善分級診療和轉(zhuǎn)診制度。

　　參保人因病情需要，從社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診到相關(guān)聯(lián)的鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，享受社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)同等待遇；再從鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診到本市直屬（含直管）定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，享受鎮(zhèn)街級定點醫(yī)療機構(gòu)同等待遇。

　　2.提高職工參保人住院等醫(yī)保待遇。

　　（1）降低職工住院起付標準。各級別定點醫(yī)療機構(gòu)起付標準各降低200元。

　　（2）提高職工住院報銷比例?，F(xiàn)行政策三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院1萬元以下（含本數(shù)）的醫(yī)保費用報銷80%、1萬元以上部分的醫(yī)保費用報銷85%，政策調(diào)整后統(tǒng)賬結(jié)合和單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險的住院報銷比例分別提高到90%和85%；一、二級定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險的住院報銷比例分別從92%、90%提高到95%、92%。

　　（3）提高職工年度最高支付限額?，F(xiàn)行政策年度最高支付限額為繳費基數(shù)的6倍，政策調(diào)整后單建統(tǒng)籌和統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險分別提高到8倍和12倍。

　　（4）提高退休人員的待遇。符合規(guī)定的退休人員住院（含日間手術(shù)）、門診（含普通門診和門診特定病種）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例在職工基本醫(yī)療保險支付比例的基礎(chǔ)上提高2個百分點。

　　表2：住院統(tǒng)籌待遇表

　　3.提高統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險參保人待遇。

　　政策調(diào)整后，統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險參保人在普通門診就診選點、報銷比例、年度最高支付限額，門診特定病種選點、年度最高支付限額，住院和大病的起付標準、報銷比例、年度最高支付限額等方面均有提高。

　?。ㄈU大大病保險的報銷范圍及實行分段報銷。

　　大病保險的報銷范圍從只報銷個人負擔的住院醫(yī)保費用擴大至個人負擔的門特和住院的醫(yī)保費用。大病保險實行分段設(shè)置報銷比例，參保人的醫(yī)保費用越高報銷比例越高，進一步減輕大病患者的高額醫(yī)療費用負擔。

　　表3：大病保險待遇表

　　（四）調(diào)整職工醫(yī)保個人賬戶劃撥。

　　將統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險參保人個人繳費部分全部計入個人賬戶，在職人員個人賬戶與繳費掛鉤。達到法定退休年齡且符合規(guī)定繳費年限的退休人員不再繳費，個人賬戶按每月100元劃撥。

　　（五）明確退休職工醫(yī)保繳費年限。

　　我市參保人達到法定退休年齡，醫(yī)保累計繳費年限男職工繳費滿30年，女職工繳費滿25年且在我市參加職工醫(yī)保實際繳費年限累計滿10年，退休后不再繳納職工基本醫(yī)療保險費，按照國家規(guī)定享受職工基本醫(yī)療保險待遇；未達到規(guī)定繳費年限的可按月或一次性繳納不足月份的職工基本醫(yī)療保險費。

　　男職工醫(yī)保繳費年限設(shè)定過渡期。從本辦法實施至2025年底，男職工和女職工醫(yī)保繳費年限統(tǒng)一定為累計滿25年且在我市參加職工醫(yī)保實際繳費年限累計滿10年。2026年1月1日起至2030年1月1日，男職工通過逐年均衡調(diào)整繳費年限，用5年時間過渡至30年繳費年限。

　　在上述基礎(chǔ)上規(guī)定了統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險的繳費年限，參保人在本市實際繳費年限累計滿10年的，退休后按規(guī)定享受統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險退休待遇。

　　職工達法定退休年齡但未交足年限的統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險參保人，如選擇一次性繳費的，繳費費率為5.0%（即在職人員個人繳的部分不用繳，實施當年實際繳費費率為4.0%），次月起享受退休醫(yī)保待遇（個賬100元/月，統(tǒng)籌報銷比例提高2個百分點）。

　　（六）調(diào)整繳費基數(shù)。

　　按照省要求調(diào)整我市職工基本醫(yī)療保險的繳費基數(shù)，由本省第二類片區(qū)上上年度全口徑從業(yè)人員月平均工資的60%調(diào)整為用人單位繳費基數(shù)為本單位全部職工月繳費工資總額，職工個人繳費基數(shù)為本人月工資收入。個人繳費基數(shù)上下限為職工月平均工資的60%-300%。

　　（七）繳費費率實施逐步提高。

　　為保障平穩(wěn)過渡，在2027年前職工基本醫(yī)療保險用人單位繳費費率實施逐步提高費率，靈活就業(yè)人員等以個人身份繳費的人群也同步實施。

　　表4：職工基本醫(yī)療保險過渡期間費率表

　?。ò耍┟鞔_特殊人群個人繳費的補助。

　　對本市戶籍特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對象、低收入家庭成員等困難群體及失業(yè)人員、殘疾軍人和退役士兵參加職工基本醫(yī)療保險的，個人繳費部分明確由財政或相應基金補助，減輕此部分人員的繳費負擔。

　?。ň牛┰试S中斷參保補繳后享受待遇。

　　1.明確參保人在參加職工基本醫(yī)療保險過程中短期中斷繳費允許補繳。中斷繳費3個月以內(nèi)的，可補繳全部中斷月份，補繳成功后開通相應月份醫(yī)保待遇，在一定程度上減輕了參保人因參保中斷期間產(chǎn)生大額醫(yī)療費用帶來的經(jīng)濟負擔。

　　2.做好參保人跨制度參保的待遇銜接。參保人從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)成職工基本醫(yī)療保險期間參保關(guān)系中斷的，可以個人身份補繳職工基本醫(yī)療保險費，延續(xù)醫(yī)療保險待遇，保障參保權(quán)益。

　　（十）補繳財政補貼部分可累計繳費年限。

　　自2010年6月至2021年11月期間，在本市按月領(lǐng)取社會養(yǎng)老保險待遇或以個人身份參加本市城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險的人員，且以城鄉(xiāng)居民身份以1.5%的費率逐月繳納基本醫(yī)療保險的，在本辦法實施后1年內(nèi)根據(jù)本人需要可按2021年11月份的本市基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)1%的費率，一次性補繳以城鄉(xiāng)居民身份參加本市基本醫(yī)療保險全部月份的基本醫(yī)療保險費，補繳月份可累計為本市單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險繳費年限。此項措施讓更多參保人通過補繳增加其達法定退休年齡后享受職工醫(yī)保退休待遇的機會。