各定點(diǎn)醫(yī)療單位、定點(diǎn)零售藥店：
　　根據(jù)市政府《關(guān)于完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》（中府[2002]60號(hào)）要求，現(xiàn)將《中山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》印發(fā)你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

中山市勞動(dòng)和社會(huì)保障局
二ＯＯ二年六月三日

中山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法

　　第一條　為加強(qiáng)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算管理，有效地控制醫(yī)療費(fèi)用，保證統(tǒng)籌基金收支平衡，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人員的基本醫(yī)療，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)化管理服務(wù)水平。根據(jù)勞動(dòng)和社會(huì)保障部關(guān)于《加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理意見》和中山市政府《關(guān)于完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策有關(guān)問題的通知》有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。
　　第二條　醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，是指市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的所有參保人員，向本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)零售藥店支付醫(yī)療費(fèi)用的方式。
　　第三條　市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算。市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療費(fèi)、定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)藥費(fèi)，主要實(shí)行項(xiàng)目結(jié)算，住院醫(yī)療費(fèi)主要實(shí)行定額結(jié)算。
　　第四條　綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診的基本醫(yī)療費(fèi)用和在定點(diǎn)零售藥店配藥的藥品費(fèi)中，屬醫(yī)保范圍的費(fèi)用，從社保IC卡個(gè)人醫(yī)療帳戶（以下簡(jiǎn)稱“個(gè)帳”）中支付，個(gè)帳資金用完后由個(gè)人自付。省、市規(guī)定的自費(fèi)部分不得從個(gè)帳中支付。市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店償付方式仍按《中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)定》、《中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理辦法（試行）》執(zhí)行。
　　第五條　參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)用的方式方法，按原規(guī)定執(zhí)行。
　　第六條　市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)償付住院費(fèi)用時(shí)，采用定額結(jié)算方式，即按次均住院費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，定額標(biāo)準(zhǔn)含參保人員自付、自費(fèi)部分。
　　第七條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)制定和調(diào)整方法：
　?。ㄒ唬┐_定住院醫(yī)療費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)基數(shù)：
　　次均住院費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)基數(shù)＝（近2年本定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)除兒科、產(chǎn)科病人外所有住院
　　病人次均住院費(fèi)用＋近2　年本定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保病人次均住院費(fèi)用）÷2;　
　?。ǘ┨蕹缓侠淼尼t(yī)療費(fèi)用；
　?。ㄈ﹨⒖急臼泻椭苓吺型?jí)別、同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)同類病人的次均住院醫(yī)療費(fèi)用水平；
　?。ㄒ唬┛嘉飪r(jià)指數(shù)、醫(yī)療成本的變動(dòng)情況；
　　（二）定額標(biāo)準(zhǔn)原則上每社保年度調(diào)整一次，同一年度內(nèi)不作調(diào)整。
　　第八條　住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用定額結(jié)算采取月度結(jié)算、年度清算的方法。以每年7月至次年6月為一年度周期（社保年度），上月26　日零時(shí)至當(dāng)月25日24時(shí)為一個(gè)月度周期。
　　第九條　市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)償付的住院費(fèi)用按以下公式計(jì)算：
　　每月償付金額＝（次均住院費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)×本月醫(yī)保住院人次－參保人員已支付總額）×95%
　　社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月留取質(zhì)量保證金＝（次均住院費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)×本月醫(yī)保住院人次一參保人員已支付總額）×5%
　　社保年度終了時(shí)，將實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用與定額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，實(shí)際發(fā)生的年總費(fèi)用達(dá)到標(biāo)
　　準(zhǔn)定額總額90%（含90%）以上的，按定額標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算償付，達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)定額總額90　％的按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用105％償付。
　　第十條　參保人員住院費(fèi)用未超起付標(biāo)準(zhǔn)的，仍須使用社保IC卡結(jié)算。但住院費(fèi)用未超起付標(biāo)準(zhǔn)且住院時(shí)間不足24小時(shí)的，不計(jì)住院人次。
　　第十一條　當(dāng)年7月至次年5月，對(duì)經(jīng)審核準(zhǔn)予支付的醫(yī)療費(fèi)用，市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月按月度結(jié)算核準(zhǔn)金額撥付給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；每年6　月，經(jīng)核準(zhǔn)的當(dāng)月醫(yī)療費(fèi)用，與年度考核一并審核后清算。
　　第十二條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每年7月底前將上年度發(fā)生的住院總醫(yī)療費(fèi)用匯總，報(bào)送清算申報(bào)表及其他規(guī)定資料，向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)年度清算。
　　第十三條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)和公開透明的基本醫(yī)療服務(wù)原則，嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)行出人院標(biāo)準(zhǔn)，不得以分解住院的方法增加結(jié)算的住院人次數(shù)，或讓不符合出院條件的病人提前出院。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)和責(zé)任執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和等級(jí)醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定，屬本等級(jí)醫(yī)院診療能力范圍內(nèi)的病人不得轉(zhuǎn)院。對(duì)分解住院和無(wú)特殊原因把本院有條件、有能力診治的病人推轉(zhuǎn)其他醫(yī)院的，每查實(shí)一例，扣除定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一個(gè)住院人次。
　　第十四條　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格掌握轉(zhuǎn)院條件，轉(zhuǎn)院實(shí)行備案和核準(zhǔn)制度，一、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院向市內(nèi)其他醫(yī)院轉(zhuǎn)院實(shí)行按月上報(bào)備案制度，三級(jí)醫(yī)院向市外轉(zhuǎn)院仍實(shí)行核準(zhǔn)制度。
　　第十五條　市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店法人代表每年簽訂的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書中，應(yīng)包含住院次均費(fèi)用、住院率、轉(zhuǎn)院率等定額指標(biāo)。
　　第十六條　住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)結(jié)算參照?qǐng)?zhí)行。
　　第十七條　本辦法由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。原有規(guī)定與本辦法有抵觸的，以本辦法為準(zhǔn)。
　　第十八條　本辦法自2002年7月1日起實(shí)施。