市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局:
現(xiàn)將《中山市綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種年度復(fù)核辦法》印發(fā)給你們,請(qǐng)貫徹執(zhí)行。
二○○三年四月二十四日
中山市綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種年度復(fù)核辦法
根據(jù)《中山市綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診報(bào)銷管理辦法》關(guān)于特殊病種參保人每年進(jìn)行一次復(fù)核的規(guī)定,制定本辦法。
一、復(fù)核原則
嚴(yán)格按照特殊病種的條件與范圍,通過對(duì)已登記特殊病種參保人備案資料、病情變化情況進(jìn)行復(fù)核,保證符合條件的參保人享受特殊病種醫(yī)保待遇。
二、復(fù)核機(jī)構(gòu)
由市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局(以下簡(jiǎn)稱“市基金局”)設(shè)立的“醫(yī)療保險(xiǎn)專家組”,負(fù)責(zé)特殊病種的復(fù)核。
三、復(fù)核程序
㈠對(duì)已登記的特殊病種備案資料進(jìn)行復(fù)核,凡有關(guān)資料齊備,支持該疾病診斷的依據(jù)充分,簽署復(fù)核通過意見,加蓋專門印章,在電腦上作出標(biāo)識(shí),按規(guī)定給予年度限額,并分二種方式報(bào)銷費(fèi)用:
1、特殊病種疾病病情、治療方案較穩(wěn)定的,在其社保IC卡內(nèi)按規(guī)定注入年度限額。參保人門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用按比例及限額直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
2、各類惡性腫瘤、社保年度內(nèi)新登記的特殊病種,按原辦法每3?6個(gè)月,參保人持有關(guān)單據(jù)到市基金局審核報(bào)銷門診醫(yī)療費(fèi)用。
㈡經(jīng)復(fù)核未通過的特殊病種參保人,需進(jìn)一步提供支持該病診斷的近兩年的有關(guān)病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告單(原件或復(fù)印件)等資料,其中惡性腫瘤病人須提供近兩年內(nèi)一次以上放、化療病歷資料;慢性腎衰須提供兩年內(nèi)的透析病歷資料,并攜帶“特殊病種專用病歷”到市基金局進(jìn)行復(fù)核。
1、有下列情況之一的,自新的社保年度起中止特殊病種待遇,并注銷登記:①不能提供有關(guān)資料的;②提供的資料不支持該疾病診斷的;③該疾病病情穩(wěn)定或痊愈不需繼續(xù)治療的。
2、復(fù)核未通過的參保人,新社保年度中止特殊病種待遇后,如能進(jìn)一步補(bǔ)充有關(guān)資料,支持該診斷的,經(jīng)市基金局核定,新社保年度內(nèi)中止特殊病種待遇月份的限額給予補(bǔ)足。
三、報(bào)銷限額
㈠特殊病種年度報(bào)銷限額有效期為一年(每年的7月至次年的6月),經(jīng)每年的復(fù)核通過后給予新社保年度限額。
㈡凡新認(rèn)定患特殊病種的,該社保年度特殊病種門診費(fèi)用報(bào)銷限額為:病種年度報(bào)銷限額÷12×該社保年度剩余月數(shù)。