《中山市社會醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》自2024年1月1日起開始施行，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就文件解讀如下：

       一、文件出臺背景說明

　?。ㄒ唬┏雠_目的。為加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理，完善我市醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用DIP支付制度，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，更好地保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。

　?。ǘ┱咭罁?jù)?！吨泄仓醒搿鴦?wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）、《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知》（粵府辦〔2017〕65號）、《中山市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)中山市進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案的通知》（中府辦〔2017〕56號）、《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》（廣東省人民政府令　第287號）、《中山市職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（中府〔2021〕87號）、《中山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（中府〔2021〕88號）、《中山市公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法》（中府〔2021〕92號）、《中山市人民政府關(guān)于貫徹廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知》（中府〔2022〕115號）、《中山市人民政府關(guān)于落實(shí)廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的通知》（中府〔2022〕133號）、《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)國家醫(yī)療保障局DRG/DIP支付方式改革三年行動計(jì)劃的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕54號）、《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于繼續(xù)實(shí)施腹膜透析治療費(fèi)用包干支付的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2023〕22號）、《廣東省醫(yī)療保障局印發(fā)〈廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于開展醫(yī)保支付改革促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見〉的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕43號）、《中山市人民政府關(guān)于印發(fā)中山市進(jìn)一步支持中醫(yī)藥高質(zhì)量發(fā)展意見（2023-2025年）的通知》（中府函〔2023〕95號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，出臺了《中山市社會醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》。

　　二、主要內(nèi)容說明

　?。ㄒ唬├^續(xù)執(zhí)行門診特定病種家庭腹膜透析醫(yī)保費(fèi)用干包支付

　　根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于繼續(xù)實(shí)施腹膜透析治療費(fèi)用包干支付的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2023〕22號）政策要求，為提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用腹膜透析治療的積極性，提升了慢性腎臟病參?；颊咧委煹目杉靶?、便捷性，切實(shí)減輕參?；颊哓?fù)擔(dān)?！稄V東省醫(yī)療保障局關(guān)于試行腹膜透析治療費(fèi)用包干支付的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕30號）試行有效期滿后，全省將繼續(xù)執(zhí)行。

　?。ǘ┬抻喭晟坡毠どｋU(xiǎn)門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算機(jī)制

　　為參保人更好享受醫(yī)保待遇，支持國家生育政策的實(shí)施，根據(jù)我市孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)評估與管理工作需要，參保人因評估分級為妊娠風(fēng)險(xiǎn)較高和妊娠風(fēng)險(xiǎn)高而需中途轉(zhuǎn)診變更產(chǎn)前檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，其產(chǎn)前檢查報(bào)銷待遇不變，參保人在轉(zhuǎn)診變更前的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的產(chǎn)前檢查費(fèi)用，在結(jié)算額度以內(nèi)的部分據(jù)實(shí)支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；在轉(zhuǎn)診變更后的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的產(chǎn)前檢查費(fèi)用，在該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算額度內(nèi)據(jù)實(shí)支付。

　?。ㄈ┬抻喭晟谱≡横t(yī)療費(fèi)用年度清算機(jī)制

　　根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局印發(fā)〈廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于開展醫(yī)保支付改革促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見〉的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕43號）、《中山市人民政府關(guān)于印發(fā)中山市進(jìn)一步支持中醫(yī)藥高質(zhì)量發(fā)展意見（2023-2025年）的通知》（中府函〔2023〕95號），為做好醫(yī)保年度住院醫(yī)療費(fèi)用清算工作，支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，建立管用高效的住院醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保支付機(jī)制，《中山市社會醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》修訂完善住院醫(yī)療費(fèi)用年度清算機(jī)制。