政策文件：中山市人民政府關(guān)于貫徹廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知

　　為進(jìn)一步健全本市門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌待遇水平，根據(jù)《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號(hào)）文件精神，按照“堅(jiān)持保障基本、堅(jiān)持社會(huì)共濟(jì)、堅(jiān)持統(tǒng)籌聯(lián)動(dòng)、堅(jiān)持立足基層”的原則，結(jié)合我市實(shí)際，經(jīng)研究，決定調(diào)整《中山市人民政府關(guān)于印發(fā)中山市職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的通知》（中府〔2021〕87號(hào)）中普通門診統(tǒng)籌待遇、個(gè)人賬戶的計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)和支付范圍等內(nèi)容。中山市人民政府出臺(tái)《關(guān)于貫徹廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知》（以下簡稱《通知》），就《通知》解讀如下：

　　一、制定《通知》的背景是什么？

　　2021年4月13日出臺(tái)的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）和2021年12月31日出臺(tái)的《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號(hào)，以下簡稱《省實(shí)施辦法》）均對(duì)職工門診共濟(jì)保障機(jī)制做出新規(guī)定，《省實(shí)施辦法》要求各地市進(jìn)一步完善政策，加強(qiáng)管理，同步調(diào)整普通門診統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶政策。

　　二、制定《通知》的主要依據(jù)是什么？

　?。ㄒ唬秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）

　　（二）《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號(hào)）

　　三、《通知》什么時(shí)候開始施行？

　　自2022年12月1日起實(shí)施，有效期3年。

　　四、適用人群有哪些？

　　適用于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。

　　五、《通知》調(diào)整的內(nèi)容有哪幾點(diǎn)？

　?。ㄒ唬┨岣咂胀ㄩT診統(tǒng)籌支付比例。

　?。ǘ┱{(diào)整普通門診統(tǒng)籌最高支付限額計(jì)算口徑。

　?。ㄈ┨岣呓y(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在選定的門診共濟(jì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例。

　　（四）提高退休人員個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)。

　　（五）擴(kuò)大個(gè)人賬戶支付范圍。

　　六、統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人普通門診選點(diǎn)怎么調(diào)整？

　　調(diào)整前統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人可直接到本市直屬（含直管）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)?！妒?shí)施辦法》規(guī)定參保人需選點(diǎn)后就醫(yī)，若到非選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，統(tǒng)籌基金不予支付。新政策規(guī)定統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在選定普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，可再選定1家本市直屬（含直管）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其普通門診統(tǒng)籌門診共濟(jì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　七、如何提高普通門診統(tǒng)籌支付比例？

　?。ㄒ唬┨岣呗毠ゆ?zhèn)街級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例。統(tǒng)賬結(jié)合、單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在鎮(zhèn)街級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用，基金支付比例調(diào)整為70%、60%。調(diào)整前統(tǒng)賬結(jié)合、單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在鎮(zhèn)街級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用，基金原支付比例為60%、20%。

　?。ǘ┨岣邌谓ńy(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人支付比例。單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診到本市直屬（含直管）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、因緊急救治和搶救在非選定鎮(zhèn)街的本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的發(fā)生的門診醫(yī)保費(fèi)用基金支付比例提高到50%。調(diào)整前支付比例為20%。

　　八、如何提高統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在選定的門診共濟(jì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例？

　　統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在選定的門診共濟(jì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付50%。調(diào)整前支付比例為40%。

　　九、退休人員個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)有提高嗎？

　　有的。根據(jù)2021年中山市基本養(yǎng)老金月算術(shù)平均金額4759元，按2.8%計(jì)算得出我市統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休人員月計(jì)入額度為每月133元。原計(jì)入額度為每月100元。

　　十、個(gè)人賬戶使用方面有變化嗎？

　　使用范圍擴(kuò)大了擴(kuò)大個(gè)人賬戶支付范圍，個(gè)人賬戶資金可用于支付參保人本人及其配偶、父母、子女以下費(fèi)用：

　?。ㄒ唬┰诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

　　（二）在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

　　（三）配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)。

　?。ㄋ模﹨⒈Ｈ藛T本人退休時(shí)未達(dá)到職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限的繳費(fèi)費(fèi)用。

　?。ㄎ澹┰诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費(fèi)用。

　?。┛砂凑諊?、省的規(guī)定自愿支付商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)。

　?。ㄆ撸┢渌蠂?、省規(guī)定的費(fèi)用。

　　十一、城鄉(xiāng)居民普通門診選點(diǎn)和轉(zhuǎn)診管理是否參照職工進(jìn)行調(diào)整？

　　是的，城鄉(xiāng)居民普通門診選點(diǎn)和轉(zhuǎn)診的管理與職工醫(yī)保的管理同步調(diào)整。

（中山市人民政府）