政策文件：中山市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《中山市醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》的通知

　　我局規(guī)范性文件《中山市醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》（中山醫(yī)保發(fā)〔2021〕83號(hào)）（以下簡稱《實(shí)施細(xì)則》）將于2021年12月1日起施行。現(xiàn)就文件解讀如下：

　　一、《實(shí)施細(xì)則》的起草背景是什么？

　　《中山市職工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（中府〔2021〕87號(hào)）（以下簡稱《職工辦法》）和《中山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（中府〔2021〕88號(hào)）（以下簡稱《居民辦法》）于2021年9月6日出臺(tái)。根據(jù)《職工辦法》第六十八條和《居民辦法》第五十六條的規(guī)定，由市醫(yī)療保障行政部門制定并出臺(tái)《中山市醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》配套文件，以確保《職工辦法》和《居民辦法》順利實(shí)施。

　　二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行按年繳費(fèi)，每年什么時(shí)候參保和繳費(fèi)？

　　按年繳費(fèi)更加有利于保障參保人的待遇不中斷，參保人繳費(fèi)一次，保障一年，避免每月代扣時(shí)因余額不足扣費(fèi)不成功現(xiàn)象發(fā)生導(dǎo)致待遇中斷。每年9月1日至12月31日為下個(gè)醫(yī)保年度辦理新參保申請期。每年9月1日至10月31日為下個(gè)醫(yī)保年度辦理參保關(guān)系變更申請期，2021年12月1日前以居民身份參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，參保關(guān)系變更申請期延長至2021年12月30日。每年11月1日至12月31日為下個(gè)醫(yī)保年度扣費(fèi)期。

　　三、城鄉(xiāng)居民參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，還可以繼續(xù)在家庭戶辦理參保嗎？

　　新修訂《實(shí)施細(xì)則》規(guī)定，城鄉(xiāng)居民以個(gè)人身份或家庭戶（同一《居民戶口簿》的多個(gè)成員）辦理參保登記手續(xù)均可。參保人可自由選擇家庭戶中的一個(gè)或多個(gè)成員參保，無須全部成員捆綁參保相同的險(xiǎn)種。

　　四、在本市就讀學(xué)生參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，如何辦理？

　　在本市就讀的本市戶籍大中專學(xué)生及中小幼學(xué)生參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以個(gè)人身份或家庭戶辦理參保登記手續(xù)；本市就讀的非本市戶籍大中專學(xué)生及中小幼學(xué)生參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由所在學(xué)校統(tǒng)一組織辦理參保登記手續(xù)。

　　五、持居住證人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，如何辦理？

　　持居住證人員持本市有效居住證（含港澳臺(tái)居民居住證）、銀行賬戶等資料，在申請期內(nèi)向所在鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門辦理參保登記手續(xù)。

　　參保人居住證到期后下個(gè)醫(yī)保年度不自動(dòng)續(xù)保，若已繳費(fèi)成功可按規(guī)定享受當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保人若需在下個(gè)醫(yī)保年度繼續(xù)參保，應(yīng)持本市有效居住證向所在鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門按規(guī)定重新辦理參保登記手續(xù)。

　　六、過了集中參保繳費(fèi)期，城鄉(xiāng)居民如需參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)該怎么辦理？

　　1.在集中參保繳費(fèi)期結(jié)束后，本市戶籍重度殘疾人、精神和智力殘疾人、刑滿釋放人員、退役士兵，當(dāng)年度新遷入本市戶籍人員，新（轉(zhuǎn)）入本市就讀學(xué)生，中途停止參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的本市戶籍城鄉(xiāng)居民和本市引進(jìn)緊缺適用人才及高層次人才未就業(yè)的持本市居民居住證直系親屬等，在符合條件之日起3個(gè)月內(nèi)可以中途參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，繳納申請當(dāng)月至年度末剩余月份的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　2.除上述人員外的本市戶籍城鄉(xiāng)居民也可在每年1月1日至12月31日持本人有效身份證件、銀行賬戶等資料向各鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門辦理當(dāng)年度中途參保登記手續(xù)，一次性繳納當(dāng)年度全年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　七、新生兒如何參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)？

　　《居民辦法》規(guī)定，新生兒還是按照原來的出生之日起3個(gè)月內(nèi)辦理參保規(guī)定，可由代辦人持戶口簿、銀行賬戶等資料向各鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門辦理中途參保登記手續(xù)，按當(dāng)年度月繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，一次性繳納從出生（或申請）當(dāng)月至年度末剩余月份的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繳費(fèi)后自出生之日（或申請次月）起按規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　八、新政出臺(tái)后，困難群體的參保資助怎么落實(shí)？

　　新修訂《實(shí)施細(xì)則》中明確規(guī)定，各鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門作為參保單位建立一個(gè)醫(yī)保繳費(fèi)登記賬戶，統(tǒng)一為本鎮(zhèn)街困難群體辦理參保繳費(fèi)，在每年扣費(fèi)期足額繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。通過與民政、殘聯(lián)等多部門合作，明確鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門對困難群體的參保繳費(fèi)責(zé)任，最大限度減輕困難群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

　　九、達(dá)到法定退休年齡的參保人如何辦理職工醫(yī)保退休手續(xù)？

　　新修訂《實(shí)施細(xì)則》中規(guī)定，參保人確認(rèn)本市為職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受地，經(jīng)核定符合本市職工繳費(fèi)年限規(guī)定的，在達(dá)到法定退休年齡次月25日前，持本人有效身份證件等資料向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門辦理職工醫(yī)療保險(xiǎn)退休核定手續(xù)。

　　十、參保人怎么申請補(bǔ)繳“在2010年6月至2021年11月期間本市按月領(lǐng)取社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或以個(gè)人身份參加本市城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)，且以城鄉(xiāng)居民身份參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)”相應(yīng)月份的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限？

　　參保人在2010年6月至2021年11月期間，在本市按月領(lǐng)取社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或以個(gè)人身份參加本市城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)，且以城鄉(xiāng)居民身份參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)相應(yīng)全部月份的補(bǔ)繳信息，經(jīng)市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一核定后，由各鎮(zhèn)街醫(yī)療保障職能部門統(tǒng)一組織辦理補(bǔ)繳。辦理補(bǔ)繳時(shí)間為2021年12月1日至2022年11月30日，逾期不作補(bǔ)繳處理。

　　十一、參保人患二類門診特定病種進(jìn)行就醫(yī)選點(diǎn)有什么規(guī)定？

　　新修訂《實(shí)施細(xì)則》擴(kuò)大了參保人二類門診特定病種就醫(yī)選點(diǎn)范圍：單建統(tǒng)籌職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，由原來的只可選定1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為就醫(yī)點(diǎn)調(diào)整為1至3家，除患傳染類疾病門診特定病種外，其中至少1家為社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，推進(jìn)分級診療的同時(shí)滿足參保人多點(diǎn)就醫(yī)的需求；統(tǒng)賬結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的選點(diǎn)規(guī)定維持不變，即可選定符合條件的所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作為就醫(yī)點(diǎn)。

　　十二、參保人辦理異地轉(zhuǎn)診備案手續(xù)有什么規(guī)定？

　　異地轉(zhuǎn)診人員待遇備案有效期從原來的6個(gè)月調(diào)整為3個(gè)月，治療超過3個(gè)月或超過3個(gè)月仍未辦理就醫(yī)的，需重新辦理異地轉(zhuǎn)診備案手續(xù)。參保人辦理一次異地轉(zhuǎn)診手續(xù)，從原來的享受一次住院待遇及60天門診特定病種待遇調(diào)整為3個(gè)月內(nèi)本次備案的同一種疾病多次住院待遇及多次門診統(tǒng)籌待遇，減少參保人來回奔波，方便參保人就醫(yī)。

（中山市醫(yī)療保障局）