政策文件：中山市人民政府關(guān)于印發(fā)中山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的通知

　　我市規(guī)范性文件《中山市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（中府〔2021〕88號(hào)，中府規(guī)字〔2021〕8號(hào)）將于2021年12月1日起施行?，F(xiàn)就文件解讀如下：

　　一、文件的制定背景

　　我市于2010年在全省率先建立了城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其主要特點(diǎn)是職工和城鄉(xiāng)居民同繳費(fèi)同待遇、同單位同險(xiǎn)種，一個(gè)險(xiǎn)種兩個(gè)層次。第一層次為基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是醫(yī)療保險(xiǎn)基本層次；第二層次為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充層次，滿足參保人較高層次醫(yī)療保障需求。

　　（一）落實(shí)國(guó)家和省政策要求。2020年2月中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)），2020年12月中共廣東省委辦公廳、廣東省人民政府辦公廳出臺(tái)《關(guān)于印發(fā)〈廣東省深化醫(yī)療保障制度改革若干措施〉的通知》（粵辦發(fā)〔2020〕41號(hào)），要求“職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，待遇與繳費(fèi)掛鉤，基金分別建賬、分賬核算”。

　　（二）現(xiàn)行醫(yī)保政策文件接近有效期。現(xiàn)行的《中山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（中府〔2010〕52號(hào)）等基本醫(yī)療、補(bǔ)充醫(yī)療以及大病醫(yī)療保險(xiǎn)文件已經(jīng)接近規(guī)范性文件有效期，將于2022年3月到期。

　　二、新政策的主要變化

　　（一）實(shí)施分類保障，調(diào)整制度框架。實(shí)行職工和城鄉(xiāng)居民分類保障。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)包括城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

 　　（二）規(guī)范醫(yī)保政策，調(diào)整費(fèi)基費(fèi)率。按照省要求調(diào)整我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的繳費(fèi)基數(shù)，與本市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入掛鉤。繳費(fèi)基數(shù)由本省第二類片區(qū)上年度全口徑從業(yè)人員月平均工資的60%調(diào)整為本市上上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入，城鄉(xiāng)居民、持居住證人員個(gè)人按繳費(fèi)基數(shù)1.4%的費(fèi)率繳納，市、鎮(zhèn)街兩級(jí)財(cái)政各按繳費(fèi)基數(shù)0.6%的費(fèi)率給予補(bǔ)助。

　　（三）擴(kuò)大參保范圍，優(yōu)惠學(xué)生繳費(fèi)。在原有參保范圍的基礎(chǔ)上，將在本市就讀的全日制教育基礎(chǔ)教育學(xué)生（幼兒園至高中）、持本市居民居住證人員納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍，享受與本地城鄉(xiāng)居民同等的繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助和醫(yī)保待遇，其中學(xué)生個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率優(yōu)惠近30%（個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)率從1.4%降低到1.0%）。

　　（四）調(diào)整繳費(fèi)方式，實(shí)行按年繳納。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收部門按年征收，每年9月1日至12月31日為下個(gè)醫(yī)保年度的集中參保繳費(fèi)期，次年1月1日至12月31日為待遇享受期，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)方式與國(guó)家一致，以解決按月繳費(fèi)時(shí)參保人因沒(méi)有存足醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和未扣繳成功，享受不到醫(yī)保待遇的問(wèn)題。

　　（五）完善普通門診統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)分級(jí)轉(zhuǎn)診制度。將門診基本醫(yī)療保險(xiǎn)并入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，政策調(diào)整后城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人無(wú)需另外繳費(fèi)，即可享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

　　建立和完善分級(jí)診療和轉(zhuǎn)診制度，參保人因病情需要，從社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到相關(guān)聯(lián)的鎮(zhèn)街級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，享受社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等待遇；再從鎮(zhèn)街級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到本市直屬（含直管）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，享受鎮(zhèn)街級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等待遇。

　　（六）關(guān)愛(ài)幫扶困難群體，個(gè)人繳費(fèi)全額補(bǔ)助。對(duì)本市戶籍特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對(duì)象、低收入家庭成員、返貧致貧人員、重度殘疾人及精神和智力殘疾人等困難群體參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，個(gè)人繳費(fèi)部分明確由財(cái)政全額補(bǔ)助，困難群體個(gè)人無(wú)需繳費(fèi)。

　　（七）保留補(bǔ)充保險(xiǎn)，繼續(xù)保障待遇。進(jìn)一步提高我市城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的待遇，增加我市城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)吸引力。城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的住院（含一類門診特定病種）年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)由2800元降低至2500元。

　　登記二類門診特定病種的城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，門診（含普通門診和二類門診特定病種）就醫(yī)享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和大病保險(xiǎn)待遇后個(gè)人支付的醫(yī)保費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付30%；未登記二類門診特定病種的城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人直接到本市直屬（含直管）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診發(fā)生的門診醫(yī)保費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付20%。

　　（八）允許中途參保和中斷補(bǔ)繳，延續(xù)待遇和保障權(quán)益。明確允許中途參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，中途參保繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的月份及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受時(shí)間。因特殊情形未能在集中參保繳費(fèi)期繳費(fèi)的人員，允許其通過(guò)中途參保，享受相應(yīng)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　做好參保人跨制度參保的待遇銜接，延續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，保障參保人的權(quán)益。已連續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)2年以上的參保人，從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)期間參保關(guān)系中斷的繳費(fèi)時(shí)間3個(gè)月以內(nèi)的，可按規(guī)定一次性補(bǔ)繳從中斷首月至年度末剩余月份的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受相應(yīng)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。