根據(jù)市委全面依法治市委、市依法行政辦《關(guān)于報(bào)送2019年法治政府建設(shè)情況工作報(bào)告的通知》要求，現(xiàn)將我局今年以來(lái)法治政府建設(shè)工作的主要情況報(bào)告如下：

　　我局為機(jī)構(gòu)改革新組建單位，成立以來(lái)以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會(huì)精神，深入貫徹習(xí)近平總書(shū)記對(duì)廣東重要講話和重要指示批示精神，貫徹實(shí)施《法治政府建設(shè)實(shí)施綱要（2015—2020年）》《廣東省法治政府建設(shè)實(shí)施綱要（2016—2020年）》，對(duì)標(biāo)實(shí)現(xiàn)“四個(gè)走在全國(guó)前列”、當(dāng)好“兩個(gè)重要窗口”的目標(biāo)要求，貫徹落實(shí)本部門(mén)職能，做到執(zhí)政為民，以保障人民群眾醫(yī)保利益為己任。

　　一、 依法全面履行政府職能—以職惠民

　　我局成立以來(lái)，在局領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)下，及時(shí)向省醫(yī)保局請(qǐng)示工作，了解省醫(yī)保局政策動(dòng)向并主動(dòng)拜訪衛(wèi)健局、民政局、金融局等部門(mén)。工作人員主動(dòng)下基層走訪市全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)，了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀及市民在醫(yī)療保障方面的熱點(diǎn)、難點(diǎn)、堵點(diǎn)問(wèn)題，梳理出醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人在醫(yī)保方面現(xiàn)存的問(wèn)題，根據(jù)收集到的信息，對(duì)醫(yī)保政策進(jìn)行有效調(diào)整，保障百姓利益。

　　1.做好國(guó)家醫(yī)保談判抗癌藥執(zhí)行落實(shí)工作。根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于將17種抗癌藥納入國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄乙類范圍的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2018〕17號(hào))要求，我局根據(jù)自身職能作出了相應(yīng)調(diào)整，從2020年1月1日起，我市參保人因病在市內(nèi)指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診和住院期間使用阿扎胞苷等17種國(guó)家醫(yī)保新納入的談判抗癌藥(下稱“談判抗癌藥”)的，統(tǒng)一由診治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定為其辦理談判抗癌藥特定病種登記(含變更就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))，自核定后享受談判藥品特定病種門(mén)診統(tǒng)籌待遇。在選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用談判藥品所發(fā)生符合報(bào)銷范圍內(nèi)的醫(yī)保費(fèi)用，按同級(jí)別住院支付比例報(bào)銷。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)支付費(fèi)用在參保人社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇年度累計(jì)支付限額中予以扣減，超過(guò)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇年度累計(jì)支付限額的，由參保人個(gè)人自付。談判抗癌藥特定病種門(mén)診發(fā)生的門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用，屬社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按醫(yī)保發(fā)生的實(shí)際費(fèi)用與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單獨(dú)核算支付，所需費(fèi)用由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，維護(hù)了腫瘤患者健康權(quán)益。

　　2.進(jìn)一步降低大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付線，提高大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例。大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付額由2萬(wàn)元降低到1.5萬(wàn)元。自2020年1月1日起，我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)及連續(xù)繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不足1年的參保人因病住院，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇及特定病種門(mén)診統(tǒng)籌待遇后，同一社保年度內(nèi)個(gè)人支付的醫(yī)保費(fèi)用累計(jì)超過(guò)1.5萬(wàn)元以上的部分，由大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金支付60%。困難群體大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付額由 4000 元降低到3000元。自2020年1月1日起，參保人出院日為我市民政部門(mén)認(rèn)定的特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對(duì)象、困境兒童以及扶貧部門(mén)建檔立卡的貧困人員的，享受以下大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇:參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)及連續(xù)繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不足1年的參保人因病住院，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇及特定病種門(mén)診統(tǒng)籌待遇后，同一社保年度內(nèi)個(gè)人支付的醫(yī)保費(fèi)用累計(jì)超過(guò)3000元以上部分，由大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金支付80%，不設(shè)年度最高支付限額。通過(guò)發(fā)揮政府職能，保障了參保人的利益。

　　3.將規(guī)定病種日間手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍。根據(jù)《關(guān)于印發(fā)開(kāi)展三級(jí)醫(yī)院日間手術(shù)試點(diǎn)工作方案的通知》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)函〔2016〕306號(hào))要求，將文件規(guī)定的日間手術(shù)病種的日間手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用納入我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，減少患者住院天數(shù)，減輕其就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位周轉(zhuǎn)率及醫(yī)?；鹗褂眯?。

　　4.修訂兩定機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法。根據(jù)《中山市人民政府辦公室關(guān)于加快推進(jìn)中山市醫(yī)療保障相關(guān)工作的通知》(中府辦函〔2019〕133號(hào))要求，修訂了《中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法》和《中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店協(xié)議管理辦法》，放寬兩定機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入條件，縮短申請(qǐng)等待和審核時(shí)間，將更多符合條件的社會(huì)辦醫(yī)納入定點(diǎn)，進(jìn)一步擴(kuò)大社會(huì)辦醫(yī)納入醫(yī)保定點(diǎn)的覆蓋面。

　　二、完善依法行政制度體系—落實(shí)權(quán)責(zé)

　　根據(jù)《社會(huì)救助暫行辦法》（國(guó)務(wù)院令第649號(hào)）第二十九、三十條、三十一條，《廣東省社會(huì)救助條例》廣東省第十二屆人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第85號(hào)公告第三十四條,《廣東省社會(huì)救助條例》廣東省第十二屆人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第85號(hào)公告第三十五、三十六條，《廣東省社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督條例（2016年修訂）》等文件要求，明確我局服務(wù)事項(xiàng)包括，對(duì)低保、特困等困難群眾的醫(yī)療救助申請(qǐng)進(jìn)行審批，并發(fā)放補(bǔ)助、救助金、對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)和承辦社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的行為進(jìn)行行政處罰，并將權(quán)責(zé)清單在中山市人民政府網(wǎng)站進(jìn)行公開(kāi)，方便群眾進(jìn)行監(jiān)督。

　　三、推行行政決策科學(xué)化民主化法治化—全民監(jiān)督

　　根據(jù)《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號(hào)）要求，我局制定出臺(tái)了《中山市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法（試行）》，于2019年9月1日實(shí)施，有效期3年。通過(guò)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法的頒布，讓更多的人民群眾參與到監(jiān)督工作中，發(fā)揮群眾力量，更為廣泛地監(jiān)督醫(yī)療保障基金的使用。

　　四、堅(jiān)持嚴(yán)格規(guī)范公正文明執(zhí)法—打擊騙保

　　我局成立以來(lái)，開(kāi)展了打擊欺詐騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金專項(xiàng)治理工作，通過(guò)宣傳與檢查相結(jié)合的方式聚焦以虛假診療手段欺詐騙取醫(yī)療保障基金的惡劣行為，重點(diǎn)關(guān)注定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，檢查了誘導(dǎo)未達(dá)住院指征的參保人員住院、掛名住院、偽造醫(yī)療文書(shū)、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、串換藥品耗材和診療項(xiàng)目等行為。截至2019年11月30日，檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)1141家，其中包括343家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含村衛(wèi)生室）（其中公立醫(yī)院304家，民營(yíng)醫(yī)療39家），檢查定點(diǎn)零售藥店798家。根據(jù)檢查結(jié)果，對(duì)存在違規(guī)現(xiàn)象的行為進(jìn)行了處理：移送公安1人，暫停服務(wù)1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，行政處罰13家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（其中包括公立醫(yī)院11家，民營(yíng)醫(yī)院2家），罰款金額為137.16萬(wàn)元（其中包括基金本金45.72萬(wàn)元，行政罰款91.44萬(wàn)元）。

　　五、全面推進(jìn)政務(wù)公開(kāi)—全民參與

　　為使醫(yī)保政策更加便民，我局對(duì)擬修改的政策進(jìn)行意見(jiàn)征求，通過(guò)中山市人民政府網(wǎng)站公開(kāi)征求意見(jiàn)的方式，先后發(fā)布了《中山市推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集團(tuán)采購(gòu)方案（征求意見(jiàn)稿）》、《中山市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法（試行）（征求意見(jiàn)稿）》、《關(guān)于落實(shí)政府工作報(bào)告及粵港澳大灣區(qū)發(fā)展規(guī)劃綱要中醫(yī)保相關(guān)工作要求的實(shí)施意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》、《中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法（征求意見(jiàn)稿）》、《中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店協(xié)議管理辦法（征求意見(jiàn)稿）》、《中山市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整方案（征求意見(jiàn)稿）》等文件，并根據(jù)群眾意見(jiàn)進(jìn)行了文件修改出臺(tái)。

　　六、強(qiáng)化對(duì)行政權(quán)力的制約和監(jiān)督—接受監(jiān)督

　　及時(shí)研究辦理人大代表和政協(xié)委員提出的建議和提案。今年我局辦理的30件建議提案全部按照工作方案落實(shí)辦理進(jìn)度，20件會(huì)辦件已全部回復(fù)主辦單位辦公室，10件主辦件已經(jīng)通過(guò)與人大代表和政協(xié)委員開(kāi)展座談會(huì)、電話訪談和微信郵件訪談等形式詢問(wèn)代表意見(jiàn)，及時(shí)回復(fù)，加快建議落實(shí)。

　　七、依法有效化解社會(huì)矛盾糾紛—信訪系民

　　依法分類處理群眾來(lái)訪來(lái)信。嚴(yán)格落實(shí)來(lái)信來(lái)訪事項(xiàng)辦理流程，按照《廣東省信訪條例》對(duì)群眾來(lái)信分類登記和分流處理。局辦公室負(fù)責(zé)信訪工作的接待，根據(jù)業(yè)務(wù)范圍的不同將信訪件和信訪人員分配到不同業(yè)務(wù)科室，以更專業(yè)的能力，更近民的態(tài)度及時(shí)解決群眾問(wèn)題，有效化解社會(huì)矛盾糾紛。

　　八、全面提高政府工作人員法治思維和依法行政能力—教育普法

　　以機(jī)構(gòu)改革、學(xué)法普法、主題教育為契機(jī)，建立健全領(lǐng)導(dǎo)干部學(xué)法制度，全方位提高干部依法行政能力。根據(jù)廣東省普法要求，我局全體工作人員在工作之余積極學(xué)法并順利通過(guò)了學(xué)法考試。

　　主題教育期間，開(kāi)展集中學(xué)習(xí)研討7天，研討6個(gè)專題，革命傳統(tǒng)教育1次、形勢(shì)政策教育1次、先進(jìn)典型教育2次、警示教育2次。學(xué)習(xí)“第一議題”5次，中心組理論學(xué)習(xí)14次。組織黨員干部系統(tǒng)學(xué)習(xí)《習(xí)近平關(guān)于“不忘初心、牢記使命”重要論述選編》、《習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想學(xué)習(xí)綱要》、《習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想三十講》、《中國(guó)共產(chǎn)黨黨內(nèi)重要法規(guī)匯編》四本書(shū)，學(xué)習(xí)習(xí)近平總書(shū)記最新重要講話和批示精神，有效增強(qiáng)了學(xué)習(xí)教育的針對(duì)性和實(shí)效性。確保領(lǐng)導(dǎo)班子集中安排一周時(shí)間，開(kāi)展了《以人民為中心是新時(shí)代堅(jiān)持和發(fā)展中國(guó)特色社會(huì)主義根本立場(chǎng)》、《在發(fā)展中保障和改善民生》、《毫不動(dòng)搖把黨建設(shè)得更加堅(jiān)強(qiáng)有力》、《努力掌握馬克思主義思想方法和工作方法》、《中國(guó)共產(chǎn)黨黨組工作條例》、《中國(guó)共產(chǎn)黨支部工作條例（試行）》6個(gè)專題研討，務(wù)求集中學(xué)習(xí)研討質(zhì)量過(guò)硬，堅(jiān)持讀原著、學(xué)原文、悟原理，深刻領(lǐng)會(huì)習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想的精髓要義，以學(xué)習(xí)教育推動(dòng)調(diào)查研究、檢視問(wèn)題、整改落實(shí)。黨組理論中心組開(kāi)展學(xué)習(xí)14次，著重學(xué)習(xí)《習(xí)近平在“不忘初心、牢記使命”主題工作會(huì)議上的講話》、《習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想三十講》、《學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平同志在慶祝中華人民共和國(guó)成立70周年大會(huì)上的重要講話精神》、《十九屆四中全會(huì)精神》，強(qiáng)化政治理論學(xué)習(xí)的力度，把政治理論學(xué)習(xí)往實(shí)里走，往心里去，堅(jiān)定黨的理想信念，牢記人民對(duì)美好生活的向往就是我們的奮斗目標(biāo)，學(xué)用結(jié)合，理論指導(dǎo)工作，最大限度維護(hù)好參保人員的切身利益。

　　中山市醫(yī)療保障局

　　2019年12月31日