火炬開發(fā)區(qū)管委會，翠亨新區(qū)管委會，各鎮(zhèn)政府、區(qū)辦事處，市各有關單位：

《中山市防治慢性病中長期規(guī)劃（2017-2025年）》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的問題，請徑向市衛(wèi)生計生局反映。

 

 

                                        中山市人民政府辦公室

                                          2018年5月30日

 

 

中山市防治慢性病中長期規(guī)劃

（2017-2025年）

 

為貫徹落實《廣東省人民政府辦公廳關于印發(fā)廣東省防治慢性病中長期規(guī)劃（2017-2025年）的通知》（粵府辦〔2017〕47號）精神，加強我市慢性病防治工作，降低疾病負擔，提高居民健康期望壽命，努力全方位、全周期保障人民健康，制定本規(guī)劃。

 

一、規(guī)劃目標

到2020年，慢性病防控環(huán)境顯著改善，降低因慢性病導致的過早死亡率，力爭30-70歲人群因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病導致的過早死亡率較2015年降低10%。到2025年，慢性病危險因素得到有效控制，實現(xiàn)全人群全生命周期健康管理，力爭30－70歲人群因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病導致的過早死亡率較2015年降低20%。逐步提高居民健康期望壽命，有效減輕慢性病疾病負擔。

主要指標

 

二、策略與措施

（一）加強健康教育，提升全民健康素質(zhì)。

1．開展慢性病防治全民教育。建立健全健康教育體系，普及健康科學知識，教育引導群眾樹立個人是自身健康第一責任人的正確健康觀。廣泛宣傳合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等健康科普知識，倡導健康文明生活方式。充分利用主流媒體和新媒體開展形式多樣的慢性病防治宣傳教育，市內(nèi)主流媒體預留充足的公益時間段用于慢病防治宣傳，根據(jù)不同人群特點分時期分系列開展有針對性的健康宣傳教育。

2．倡導健康文明的生活方式。創(chuàng)新和豐富預防方式，貫徹零級預防理念，全面加強幼兒園、中小學營養(yǎng)均衡、口腔保健、視力保護、健康體重等健康知識和行為方式教育，實現(xiàn)預防工作的關口前移。結合健康城市創(chuàng)建活動，鼓勵機關、企事業(yè)單位開展工間健身和職工運動會、健步走、健康知識競賽等活動，依托村（居）委會組織志愿者、社會體育指導員、健康生活方式指導員等，科學指導大眾開展自我健康管理。開展“三減三健”（減鹽、減油、減糖、健康口腔、健康體重、健康骨骼）等專項行動，開發(fā)推廣健康適宜技術和支持工具，增強群眾維護和促進自身健康的能力。

（二）實施早診早治，降低高危人群發(fā)病風險。

1．促進慢性病早期發(fā)現(xiàn)。全面實施30歲以上人群首診測血壓，如有肥胖、吸煙等危險因素的人群，適當加大測量頻次?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構逐步提供血糖血脂檢測、口腔預防保健、簡易肺功能測定和大便隱血檢測等服務。逐步將臨床可診斷、治療有手段、群眾可接受、政府能負擔的疾病篩檢技術納入基本公共衛(wèi)生服務項目。在高危人群中逐步開展鼻咽癌、上消化道癌、宮頸癌和乳腺癌等有成熟篩查技術的癌癥早診早治工作。加強健康體檢規(guī)范化管理，健全學生健康體檢制度，推廣老年人健康體檢，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應為轄區(qū)內(nèi)65周歲以上老年人建立健康檔案，每年免費提供一次包括體格檢查、輔助檢查、健康狀況評估和健康指導的健康管理服務。推動單位職工健康體檢。提供體檢服務的單位根據(jù)體檢結果推動癌癥、腦卒中、冠心病等慢性病的機會性篩查。將口腔健康檢查納入常規(guī)體檢內(nèi)容，將肺功能檢查和骨密度檢測項目納入40歲以上人群常規(guī)體檢內(nèi)容。

2．開展個性化健康干預。依托專業(yè)公共衛(wèi)生機構和醫(yī)療機構，開設戒煙咨詢熱線，提供戒煙門診等服務，提高戒煙干預能力。促進體醫(yī)融合，在有條件的機構開設運動指導門診，提供運動健康服務?；鶎俞t(yī)療機構逐步開展超重肥胖、血壓血糖升高、血脂異常等慢性病高危人群的患病風險評估和干預指導，提供平衡膳食、身體活動、養(yǎng)生保健、體質(zhì)辨識等咨詢服務。鼓勵慢性病患者和高危人群接種成本效益較好的肺炎、流感等疫苗。加大牙周病、齲病等口腔常見病干預力度，有條件的鎮(zhèn)區(qū)實施兒童局部用氟、窩溝封閉等口腔保健措施。鼓勵所有醫(yī)療衛(wèi)生機構對慢病高危人群、慢病患者進行健康管理或轉介社區(qū)管理。

（三）強化規(guī)范診療，提高治療效果。

1．落實分級診療制度。優(yōu)先將慢性病患者納入家庭醫(yī)生簽約服務范圍。探索建立高血壓、糖尿病等慢病的全市治療藥物目錄，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構根據(jù)目錄配齊常用藥品，滿足患者用藥需要。對于簽訂了家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議的、病情控制穩(wěn)定的高血壓、糖尿病患者，可開至一個月的長處方。制定高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等患者的分級診療標準，形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的合理就醫(yī)秩序，健全治療—康復—長期護理服務鏈。鼓勵并逐步規(guī)范常見病、多發(fā)病患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診，對超出基層醫(yī)療衛(wèi)生機構功能定位和服務能力的慢性病，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為患者提供轉診服務。完善雙向轉診程序，重點暢通慢性期、恢復期患者向下轉診渠道，逐步實現(xiàn)不同級別、不同類別醫(yī)療機構之間的有序轉診。醫(yī)療衛(wèi)生機構加強規(guī)范診療、健康咨詢和康復指導，開展質(zhì)量控制與評價。逐步擴大基本公共衛(wèi)生服務慢性病患者管理范疇，實現(xiàn)慢性病健康服務下沉，為患者提供預防、篩查、干預、治療、護理、康復全程防治管理服務。

2．提高診療服務質(zhì)量。建設醫(yī)療質(zhì)量管理與控制信息化平臺，加強慢性病診療服務實時管理與控制，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。全面實施臨床路徑管理，規(guī)范診療行為，優(yōu)化診療流程，努力縮短急性心腦血管疾病發(fā)病到就診有效處理的時間，推廣應用癌癥個體化規(guī)范治療方案，降低患者死亡率。依托區(qū)域信息平臺基本實現(xiàn)醫(yī)療機構檢查、檢驗結果互認。

（四）促進醫(yī)防協(xié)同，實現(xiàn)全流程健康管理。

1．加強慢性病防治隊伍建設。按照機構編制管理規(guī)定核定配置基層醫(yī)療衛(wèi)生、公共衛(wèi)生機構人員，確定崗位職責和工作量，逐步提高疾控系統(tǒng)慢性病專業(yè)人員比重，公立醫(yī)院要配置從事慢性病防治管理的公共衛(wèi)生人員，其中二級以上醫(yī)院要配備專職業(yè)人員履行公共衛(wèi)生職責，做好慢性病防控工作。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構要根據(jù)工作實際，提高醫(yī)務人員的公共衛(wèi)生服務能力，滿足慢性病防治需求。

2．構建慢性病防治結合工作機制。疾病預防控制機構、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構要建立健全分工協(xié)作、優(yōu)勢互補的合作機制。疾病預防控制機構負責開展慢性病及其危險因素監(jiān)測和流行病學調(diào)查、綜合防控干預策略與措施實施指導和防控效果考核評價；醫(yī)院承擔慢性病病例登記報告、危重急癥病人診療工作并為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供技術支持；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構具體實施人群健康促進、高危人群發(fā)現(xiàn)和指導、患者干預和隨訪管理等基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。加強醫(yī)防合作，推進慢性病防、治、管整體融合發(fā)展。

3．建立健康管理長效工作機制。明確政府、醫(yī)療衛(wèi)生機構和家庭、個人等各方在健康管理方面的責任，完善健康管理服務內(nèi)容和服務流程。建立居民健康一卡通，實現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療、預防保健全覆蓋。逐步將符合條件的癌癥、腦卒中等重大慢性病早診早治適宜技術按規(guī)定納入診療常規(guī)。探索通過政府購買服務等方式，鼓勵企業(yè)、公益慈善組織、商業(yè)保險機構等參與慢性病高危人群風險評估、健康咨詢和健康管理，培育以個性化服務、會員制經(jīng)營、整體式推進為特色的健康管理服務產(chǎn)業(yè)。

（五）完善保障政策，切實減輕群眾就醫(yī)負擔。

1．完善醫(yī)保和救助政策。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌等政策，探索基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對慢性病患者按人數(shù)打包付費。完善支持分級診療的醫(yī)保差異化支付政策，推動慢性病防治工作重心下移、資源下沉。發(fā)展多樣化健康保險服務，鼓勵有資質(zhì)的商業(yè)保險機構開發(fā)與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，開展各類慢性病有關保險經(jīng)辦服務。按規(guī)定對符合條件的患慢性病城鄉(xiāng)低保對象、特困供養(yǎng)人員等困難群眾實施醫(yī)療救助。鼓勵基金會等公益慈善組織開展對特殊人群的醫(yī)療扶助。

2．保障藥品生產(chǎn)供應。優(yōu)先選用通過一致性評價的慢性病防治仿制藥。進一步完善基本藥物目錄，加強二級以上醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的用藥銜接。發(fā)揮社會藥店在基層的藥品供應保障作用，提高藥物的可及性。慢性病患者可以由家庭簽約醫(yī)生開具慢性病長期藥品處方，探索以多種方式滿足患者用藥需求。

（六）發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性病防治中的優(yōu)勢和作用。

1．加強中醫(yī)醫(yī)療服務能力建設。加強鎮(zhèn)區(qū)綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心中醫(yī)綜合服務區(qū)（中醫(yī)館）、中醫(yī)藥特色社區(qū)衛(wèi)生服務站建設，推廣多種中醫(yī)藥方法和手段綜合使用的基層中醫(yī)藥綜合服務模式，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性病防治以及疾病康復中的作用。

2．提高中醫(yī)藥健康管理服務能力。充分利用信息化手段組織開展國家基本公共衛(wèi)生服務中醫(yī)藥健康管理服務項目，在亞健康人群和高血壓、糖尿病等慢性病患者健康管理中充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢和作用，逐年提高慢性病患者中醫(yī)藥健康管理率。

3．拓寬中醫(yī)藥服務領域。鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在提供慢性病中醫(yī)診療外，穩(wěn)步開展中醫(yī)“治未病”服務，積極提供中醫(yī)藥咨詢指導和人員技術培訓，向城鄉(xiāng)居民推廣中醫(yī)養(yǎng)生保健知識和技術方法，不斷完善中醫(yī)藥服務內(nèi)容，豐富服務形式，拓展服務項目。

4．發(fā)揮中醫(yī)治未病優(yōu)勢，大力推廣傳統(tǒng)養(yǎng)生健身法。鼓勵醫(yī)療機構與養(yǎng)老服務機構開展多種形式的合作，以老年病、慢性病為重點，開展融合中醫(yī)特色健康管理的老年人養(yǎng)生保健、醫(yī)療、康復、護理服務，促進中醫(yī)藥與健康養(yǎng)老結合。

5．推廣應用家庭醫(yī)生中醫(yī)藥簽約服務包，滿足城鄉(xiāng)居民多層次中醫(yī)藥服務需求。

6．加強中醫(yī)藥在慢性病防治上的研究，制定適宜的中醫(yī)藥治療技術和方法并予以推廣。加大中醫(yī)藥在腫瘤中的地位及作用的宣傳工作。

7．充分發(fā)揮中醫(yī)藥在高血壓、糖尿病防治上的優(yōu)勢。在慢病管理的基礎上聯(lián)合中醫(yī)保健治療，對高血壓、糖尿病患者進行證候辨識，對高血壓、糖尿病患者進行飲食調(diào)養(yǎng)、起居活動等指導，傳授四季養(yǎng)生、穴位按摩、足浴等適宜居民自行操作的中醫(yī)技術；對不同證型的高血壓、糖尿病患者針對性提供中醫(yī)干預方案。

（七）控制危險因素，營造健康支持性環(huán)境。

1．建立高效運行的慢性病綜合防治機制。建立完善政府主導、部門協(xié)作、社會動員、全民參與的慢性病防控工作機制，以建設健康城市（村鎮(zhèn)）為目標，將慢性病防控工作納入經(jīng)濟社會發(fā)展規(guī)劃。建立健全慢性病綜合防控部門聯(lián)系機制，強化政府領導，發(fā)揮部門優(yōu)勢，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)開展慢性病綜合防控工作。

2．加大環(huán)境保護、食品安全、職業(yè)防護、疾病防控等有關法律法規(guī)的監(jiān)督執(zhí)法力度。嚴格執(zhí)行不得向未成年人出售煙酒的有關法律規(guī)定，減少居民有害飲酒。加強食品安全和飲用水安全保障工作，調(diào)整和優(yōu)化食物結構，倡導膳食多樣化，推行營養(yǎng)標簽，引導企業(yè)生產(chǎn)銷售、消費者科學選擇營養(yǎng)健康食品。推動綠色清潔生產(chǎn)，改善作業(yè)環(huán)境，嚴格控制塵毒危害，強化職業(yè)病防治，整潔城鄉(xiāng)衛(wèi)生，優(yōu)化人居環(huán)境，加強文化、科教、休閑、健身等公共服務設施建設。實施健康社區(qū)、健康單位、健康學校、健康食堂、食康餐廳/酒店、健康步道、健康小屋（健康加油站）、健康一條街、健康主題公園等9類支持性環(huán)境項目建設。推進科學健身示范區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)健身體育工程建設，提高各類公共體育設施開放程度和利用率，逐步對社會開放學校體育場館等運動健身場所和設施，形成覆蓋城鄉(xiāng)、比較健全的全民健身服務體系，推動全民健身和全民健康深度融合。堅持綠色發(fā)展理念，強化環(huán)境保護，落實大氣、水、土壤污染防治行動計劃，實施污染物綜合控制，持續(xù)改善環(huán)境空氣質(zhì)量、飲用水水源水質(zhì)和土壤環(huán)境質(zhì)量。建立健全環(huán)境與健康監(jiān)測、調(diào)查、風險評估制度，降低環(huán)境污染對健康的影響。

3．推動慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建及創(chuàng)新發(fā)展。以慢性病綜合防控示范區(qū)建設為抓手，培育適合不同鎮(zhèn)區(qū)特點的慢性病綜合防控模式。示范區(qū)建設要緊密結合衛(wèi)生城鎮(zhèn)創(chuàng)建和健康城鎮(zhèn)建設要求，與分級診療、家庭醫(yī)生簽約服務相融合，全面提升建設質(zhì)量，在強化政府主體責任、落實部門工作職責、提供全人群全生命周期慢性病防治管理服務等方面發(fā)揮示范引領作用，帶動區(qū)域慢性病防治管理水平整體提升。

（八）增強科技支撐，促進監(jiān)測評價和研發(fā)創(chuàng)新。

1．完善監(jiān)測評估體系。整合單病種、單因素慢性病及其危險因素監(jiān)測信息，實現(xiàn)相關信息系統(tǒng)互聯(lián)互通。健全死因監(jiān)測、腫瘤登記、心腦血管疾病監(jiān)測、傷害監(jiān)測等報告制度，建立市級慢性病與營養(yǎng)監(jiān)測信息網(wǎng)絡報告機制，逐步實現(xiàn)重點慢性病發(fā)病、患病、死亡和危險因素信息實時更新，定期發(fā)布相關監(jiān)測信息。

2．加強慢性病防治科研。推進慢性病致病因素、發(fā)病機制、預防干預、診療康復、醫(yī)療器械、新型疫苗和藥物等研究，重點突破精準醫(yī)療、“互聯(lián)網(wǎng)+”健康醫(yī)療、大數(shù)據(jù)等應用的關鍵技術?？偨Y推廣應用慢性病中醫(yī)健康干預方案。遴選成熟有效的慢性病預防、診療、康復保健適宜技術，加快成果轉化和應用推廣。

（九）統(tǒng)籌社會資源，創(chuàng)新驅(qū)動健康服務業(yè)發(fā)展。

1．動員社會力量開展防治服務。鼓勵、引導、支持社會力量舉辦的醫(yī)療、體檢、養(yǎng)老機構以及基金會等公益慈善組織、商業(yè)保險機構、行業(yè)協(xié)會學會、互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)等參與所在區(qū)域醫(yī)療服務、健康管理與促進、健康保險以及相關慢性病防治服務，創(chuàng)新服務模式，促進覆蓋全生命周期、內(nèi)涵豐富、結構合理的健康服務業(yè)體系發(fā)展。建立多元化資金籌措機制，拓寬慢性病防治公益事業(yè)投融資渠道，鼓勵社會資本投向慢性病防治服務和社區(qū)康復等領域。

2．促進醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展。促進慢性病全程防治管理服務與居家、社區(qū)、機構養(yǎng)老緊密結合。深入養(yǎng)老機構、社區(qū)和居民家庭開展老年保健、老年慢性病防治和康復護理，維護和促進老年人功能健康。支持有條件的養(yǎng)老機構設置醫(yī)療機構，有條件的二級以上醫(yī)院設置老年病科，增加老年病床數(shù)量，為老年人就醫(yī)提供優(yōu)先便利服務。加快推進面向養(yǎng)老機構的遠程醫(yī)療服務試點。鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與老年人家庭建立簽約服務關系，開展上門診視、健康查體、健康管理、養(yǎng)生保健等服務。

3．推動互聯(lián)網(wǎng)創(chuàng)新成果應用。促進互聯(lián)網(wǎng)與健康產(chǎn)業(yè)融合，發(fā)展智慧健康產(chǎn)業(yè)，探索慢性病健康管理服務新模式。推動移動互聯(lián)網(wǎng)、云計算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)與健康相關產(chǎn)業(yè)的深度融合，充分利用信息技術豐富慢性病防治手段和工作內(nèi)容，推進預約診療、在線隨訪、疾病管理、健康管理等網(wǎng)絡服務應用，提供多元、公平、高效、優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

 

三、保障措施和督導評估

（一）加強組織領導。各鎮(zhèn)區(qū)各部門要落實領導責任、保障責任、管理責任和監(jiān)督責任，將慢性病防治作為一項重要民生工程列入議事日程，確定工作目標，建立問責制度。制定本轄區(qū)、本部門慢性病防治計劃及實施方案，建立完善慢性病防治協(xié)調(diào)機制，定期研究解決慢性病防治工作中的重大問題，出臺并完善慢性病防治相關支持性政策及措施。

（二）落實部門職責。市直各相關部門要將慢性病防治作為“健康中山”建設和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點內(nèi)容，加強部門聯(lián)動，按照職責分工落實規(guī)劃重點工作任務，形成整體合力，保證規(guī)劃重點任務的完成。衛(wèi)生計生部門要組織實施慢性病防治規(guī)劃并適時進行動態(tài)調(diào)整、監(jiān)督評估。發(fā)展改革部門要將慢性病防治納入經(jīng)濟社會發(fā)展規(guī)劃，加強慢性病防治設施建設。財政部門要按照本規(guī)劃要求落實有關經(jīng)費，保障規(guī)劃重點工作任務的完成。人力資源社會保障部門、衛(wèi)生計生部門要進一步完善門診相關保障政策和支付機制，發(fā)揮醫(yī)保控費作用。宣傳、文化等部門要配合衛(wèi)生計生部門開展慢性病防治工作公益宣傳，提升全民健康意識，普及健康生活技能，促進健康生活方式的養(yǎng)成。教育、體育、環(huán)境保護、農(nóng)業(yè)、食品藥品監(jiān)管、安監(jiān)等部門要認真履行職責，協(xié)調(diào)推進慢性病防治工作。

（三）加強社區(qū)衛(wèi)生服務機構人才培養(yǎng)。制定有利于社區(qū)衛(wèi)生服務機構人才培養(yǎng)使用的政策措施，加強有針對性的繼續(xù)醫(yī)學教育，制定相關技術規(guī)范與診療路徑，加大對全科醫(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)師、臨床專業(yè)醫(yī)師等慢性病防治人才培訓力度，做好慢性病防治復合型、實用性人才培養(yǎng)。落實專業(yè)技術職稱評定制度，促進社區(qū)衛(wèi)生服務機構人才成長發(fā)展和合理流動。

（四）嚴格督查考評。市鎮(zhèn)兩級衛(wèi)生計生部門要制定規(guī)劃實施分工方案，相關部門要各負其責，定期交流信息，掌握工作進展，督促各項工作落到實處。組織開展規(guī)劃實施進度和效果評價，及時發(fā)現(xiàn)實施中的問題，并研究解決對策，將規(guī)劃重點任務落實情況作為政府督查督辦重要事項。2020年，市衛(wèi)生計生局會同相關部門對各級實施規(guī)劃情況進行中期考核，督促規(guī)劃順利實施；2025年，組織規(guī)劃實施終期效果評估。

  

政策解讀： 政策解讀丨中山出臺防治慢性病中長期計劃，全方位全周期保障人民健康