火炬開發(fā)區(qū)管委會，翠亨新區(qū)管委會，各鎮(zhèn)政府、區(qū)辦事處，市各有關(guān)單位：

現(xiàn)將《中山市進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案》印發(fā)給你們，請認真組織實施。實施過程中遇到問題，請徑向市人力資源社會保障局反映。

         中山市人民政府辦公室

         2017年12月13日

中山市進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案

為切實保障參保人員合法權(quán)益，有效規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，科學控制醫(yī)療費用增長，促進醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）和《廣東省進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案》（粵府辦〔2017〕65號）精神，結(jié)合我市實際，制定本方案。

一、工作目標

進一步加強醫(yī)保基金預算管理，健全完善以“總額控制、病種分值付費”為主，按“人頭付費、床日付費、病種限額（定額）付費”為輔的復合式付費機制，積極探索按疾病診斷相關(guān)分組付費（DRGs），形成總額控制管理下的復合式付費方式，保障基本醫(yī)療保險制度健康可持續(xù)發(fā)展。

完善按病種付費標準動態(tài)調(diào)整機制，擴大實施日間手術(shù)按病種付費的病種數(shù)及覆蓋面。2017年底，全市按病種付費的病種不少于1500個。到2020年，全市按病種付費的病種不少于2500個，進一步完善按人頭、按床日等多種付費方式。到2020年，全面建立符合我市醫(yī)療服務(wù)特點的醫(yī)保支付體系，適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點的多元復合式醫(yī)保支付方式。

二、主要任務(wù)

（一）強化醫(yī)療保險基金管理。

強化醫(yī)?；痤A算管理，科學編制支出預算。預算編制堅持“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則。醫(yī)療保險基金預算經(jīng)市人大批準，由社保經(jīng)辦機構(gòu)具體執(zhí)行。社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)嚴格按照批準的預算和規(guī)定的程序執(zhí)行。醫(yī)療保險基金預算不得隨意調(diào)整，在執(zhí)行中因特殊情況需要增加支出或減少收入，應(yīng)當編制基金預算調(diào)整方案，經(jīng)批準后執(zhí)行。（責任單位：市人力資源社會保障局、市財政局，注明“分別負責”的由各部門按職責分別牽頭，其余無特別說明的改革內(nèi)容工作任務(wù)，由排第一位的部門牽頭，下同）

（二）進一步完善按病種付費制度。

進一步完善按病種付費范圍，在全省率先實現(xiàn)按病種付費覆蓋絕大多數(shù)病種。逐步擴大按病種付費的日間手術(shù)病種數(shù)及覆蓋面，將日間手術(shù)按病種付費工作擴展至所有符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)；參保人住院手術(shù)前在同一醫(yī)療機構(gòu)的門診必需檢查檢驗費用可納入當次病種收付費結(jié)算范圍。積極協(xié)同推進分級診療或雙向轉(zhuǎn)診制度的建立，配合推進家庭醫(yī)生等工作開展。學習借鑒廣州、深圳開展按疾病診斷相關(guān)分組付費工作的經(jīng)驗，按省統(tǒng)一部署逐步開展按疾病診斷相關(guān)分組付費。到2020年，形成總額預算管理下的復合式付費方式，保障基本醫(yī)療保險制度健康可持續(xù)發(fā)展。（責任單位：市人力資源社會保障局、衛(wèi)生計生局）

（三）完善按人頭付費、按床日付費等支付方式。

健全完善門診統(tǒng)籌按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的付費方式，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和服務(wù)設(shè)施標準，合理確定支付比例。開展糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等特殊慢性病在門診治療按人頭付費，鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)做好健康管理。對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，采取按床日付費。（責任單位：市人力資源社會保障局、衛(wèi)生計生局）

（四）實施適合醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的支付方式。

建立醫(yī)?！翱傤~預付、結(jié)余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制，推動優(yōu)質(zhì)資源下沉基層，提高定點醫(yī)療機構(gòu)加強管理、控制成本和提高質(zhì)量的積極性和主動性。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診住院的患者，可連續(xù)計算起付線，不降低相應(yīng)級別醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保政策規(guī)定住院醫(yī)療費用報銷比例。全面推開同級醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)學檢驗、醫(yī)學影像檢查結(jié)果互認，并實現(xiàn)檢驗檢查資源共享。（責任單位：市人力資源社會保障局、衛(wèi)生計生局分別負責）

（五）強化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。

在基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準基礎(chǔ)上，針對不同付費方式特點分類確定監(jiān)控指標。從2018年起，逐步將住院率、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、次均費用、參保人自費率、病種變異率、重復住院率、外購藥品、患者滿意度等指標納入定點服務(wù)協(xié)議考核指標體系。強化對醫(yī)療機構(gòu)費用的控制和質(zhì)量的監(jiān)管，切實保障參保人權(quán)益。

建立醫(yī)療機構(gòu)效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開。充分利用信息管理系統(tǒng)，強化對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費用的監(jiān)控，將監(jiān)測、考評和監(jiān)督檢查的結(jié)果與醫(yī)保實際付費掛鉤。門診和住院人次均醫(yī)藥費用不超過全省同級同類醫(yī)院平均水平。（責任單位：市人力資源社會保障局、衛(wèi)生計生局分別負責）

（六）落實藥品集中采購政策。

按省的統(tǒng)一部署，落實藥品集中采購。從2018年開始，社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時分析公立醫(yī)院藥品采購計劃和采購預算，合理確定藥品采購范圍，落實帶量采購。遵循臨床常用必需、劑型規(guī)格適宜、包裝使用方便的原則，推進藥品劑型、規(guī)格、包裝標準化，努力提高藥品采購和使用集中度。全面推進信息公開，定期公布醫(yī)院藥品采購價格、數(shù)量、藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)配送到位率、不良記錄等情況。（責任單位：市人力資源社會保障局、衛(wèi)生計生局）

三、保障措施

（一）加強組織領(lǐng)導。

深化醫(yī)保支付方式改革是醫(yī)療保障體系建設(shè)的重要組成部分，是維護醫(yī)療保險基金安全、保障民生的重要內(nèi)容，各相關(guān)部門要高度重視，重點抓好醫(yī)保支付方式改革與醫(yī)療服務(wù)價格、公立醫(yī)院運行機制、分級診療等政策的銜接，并納入醫(yī)改工作總體部署，深入研究，穩(wěn)妥推進，力求實效。

（二）明確部門職責分工。

1．人力資源社會保障部門：牽頭推進醫(yī)保支付方式改革，加強醫(yī)保基金預算管理，合理規(guī)范調(diào)整待遇政策，按照國家、省要求做好藥品和醫(yī)療服務(wù)項目的醫(yī)保支付標準工作，健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)之間的付費標準動態(tài)調(diào)整機制。

2．衛(wèi)生計生部門：加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能力建設(shè)，研究制訂和落實分級診療等制度規(guī)范，切實加強對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管；指導各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展臨床路徑管理工作，規(guī)范病案首頁管理，實現(xiàn)全市范圍內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)疾病分類編碼、醫(yī)療服務(wù)操作編碼的統(tǒng)一。

3．發(fā)展改革部門：合理核定醫(yī)療服務(wù)價格，建立醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制，加強對醫(yī)藥價格的監(jiān)管，防止醫(yī)藥價格不合理上漲。

4．財政部門：加強與各相關(guān)部門的聯(lián)系協(xié)調(diào)，強化對醫(yī)?；痤A算編制、執(zhí)行（支付）、調(diào)整的監(jiān)督。

5．市醫(yī)改領(lǐng)導小組其他相關(guān)部門密切配合，積極支持深化醫(yī)保支付方式改革。

（三）強化政策落實和輿論導向。

市人力資源社會保障局要確保各項改革措施有效落實，確保醫(yī)療保險基金運行可持續(xù)，保障人民群眾的根本利益。同時，做好政策宣傳解讀，各部門應(yīng)當步調(diào)一致，統(tǒng)一宣傳口徑，堅持正確輿論導向，為改革推行營造良好輿論氛圍。