各鎮(zhèn)街衛(wèi)健分局，市醫(yī)保中心，各定點醫(yī)療機構：

　　現將《中山市基本醫(yī)療保險門診特定病種診斷資格和治療資格管理規(guī)定》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。執(zhí)行中如遇到問題，請徑向我局醫(yī)藥服務管理科反映。

中山市醫(yī)療保障局

2024年3月18日

中山市基本醫(yī)療保險門診特定病種診斷資格和治療資格管理規(guī)定

　　第一條　為做好我市基本醫(yī)療保險門診特定病種經辦管理服務工作，根據《廣東省醫(yī)療保障局關于印發(fā)〈廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法〉的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號）和《廣東省醫(yī)療保障局關于印發(fā)〈廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種業(yè)務經辦流程（試行）〉的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2021〕3號）等有關文件精神，結合我市實際，制定本規(guī)定。

　　第二條　我市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構納入基本醫(yī)療保險門診特定病種（以下簡稱“門特”）診斷資格和治療資格的經辦管理服務適用本規(guī)定。

　　第三條　門特服務資格確定程序一般包括：申請、審核、簽訂協(xié)議、社會公示等，必要時進行現場核實、專家論證和集體評估。

　　第四條　市醫(yī)療保障經辦機構根據門特診斷及治療定點醫(yī)療機構的確定條件，負責做好門特經辦管理服務工作，并簽訂門特診斷資格和治療資格的補充協(xié)議。已在醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議中明確雙方權利與義務的，可不再另簽訂補充協(xié)議。

　　第五條　開展我市門特診斷資格的定點醫(yī)療機構條件：

　?。ㄒ唬┰瓌t上應為有開展住院醫(yī)療服務的一級及以上醫(yī)保定點醫(yī)療機構，高血壓和糖尿病診斷資格條件可放寬至社區(qū)衛(wèi)生服務中心，申請之日前1年內未被醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康等行政部門作出過行政處罰；

　?。ǘ┰谛l(wèi)生健康部門許可的執(zhí)業(yè)范圍內，且含有對應專業(yè)的二級診療科目（社區(qū)衛(wèi)生服務中心可放寬至含有對應專業(yè)的一級診療科目）；

　?。ㄈ┚邆湎鄳t(yī)師，至少有1名相對應執(zhí)業(yè)范圍副主任醫(yī)師（含）以上職稱且第一執(zhí)業(yè)注冊（非多點執(zhí)業(yè)）在本機構的在職職工，社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)師條件可放寬至專業(yè)主治醫(yī)師；

　?。ㄋ模┓?、法規(guī)及省、市醫(yī)療保障和衛(wèi)生健康政策規(guī)定的其他情形。

　　第六條　開展我市門特治療資格的定點醫(yī)療機構條件：

　?。ㄒ唬┰瓌t上應為有開展住院醫(yī)療服務的醫(yī)保定點醫(yī)療機構，高血壓和糖尿病治療資格條件可放寬至社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站），精神分裂癥（長效針劑）治療資格條件可放寬至社區(qū)衛(wèi)生服務中心，慢性腎功能不全（血透治療）治療資格條件可放寬至血液透析中心，申請之日前1年內未被醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康等行政部門作出過行政處罰；

　?。ǘ┰谛l(wèi)生健康部門許可的執(zhí)業(yè)范圍內，且含有對應專業(yè)的二級診療科目，社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）和血液透析中心可放寬至含有對應專業(yè)的一級診療科目；

　?。ㄈ┚邆湎鄳t(yī)師，至少有1名相對應專業(yè)主治醫(yī)師（含）以上職稱且第一執(zhí)業(yè)注冊（非多點執(zhí)業(yè)）在本機構的在職職工，精神分裂癥（長效針劑）治療條件可放寬至醫(yī)師（含）以上職稱；

　?。ㄋ模┓?、法規(guī)及省、市醫(yī)療保障和衛(wèi)生健康政策規(guī)定的其他情形。

　　第七條　符合條件的定點醫(yī)療機構可向市醫(yī)療保障經辦機構申請門特服務資格，可單獨申請診斷資格或治療資格。

　　第八條　定點醫(yī)療機構申請門特服務資格，應提交以下材料：

　?。ㄒ唬吨猩绞谢踞t(yī)療保險門診特定病種服務資格申請書》（見附件1）和《中山市基本醫(yī)療保險門診特定病種服務資格申請表》（見附件2）；

　　（二）《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》或軍隊醫(yī)療機構為民服務許可證照復印件（提供原件核對）；

　?。ㄈ╅T特資格具體病種的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書及專業(yè)技術人員職業(yè)資格證書復印件（提供原件核對）。

　　第九條　定點醫(yī)療機構提出門特服務資格申請，市醫(yī)療保障經辦機構應當即時受理，并出具受理回執(zhí)（見附件3）。申請材料內容不全的，市醫(yī)療保障經辦機構應當自收到材料之日起5個工作日內一次性告知定點醫(yī)療機構補全（見附件4）。定點醫(yī)療機構應當按照規(guī)定時限補全。

　　第十條　市醫(yī)療保障經辦機構應自受理申請材料之日起30個工作日內完成申請材料的審核。經辦機構必要時可以組織集體評估，集體評估成員可由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生等專業(yè)人員構成。自受理申請材料之日起，評估時間不超過60個工作日，定點醫(yī)療機構補充材料時間不計入評估期限。市醫(yī)療保障經辦機構應將評估結果報市醫(yī)療保障行政部門備案。經審核符合條件的，由市醫(yī)療保障經辦機構統(tǒng)一與定點醫(yī)療機構簽訂補充協(xié)議，并向市醫(yī)療保障行政部門報備；不符合條件的，書面告知原因（見附件5）。市醫(yī)療保障經辦機構應在與定點醫(yī)療機構簽訂補充協(xié)議后7個工作日內將名單向社會公布。

　　第十一條　定點醫(yī)療機構門特服務資格實施動態(tài)管理。定點醫(yī)療機構診療科目范圍及診療技術資質等發(fā)生變更，不再符合相應門特服務資格準入條件的，應自有關部門批準之日起30個工作日內向市醫(yī)療保障經辦機構報備。市醫(yī)療保障經辦機構應及時終止相應門特服務資格，并向社會公布。

　　定點醫(yī)療機構新增診療科目和診療技術資質的，適用本流程第四至九條規(guī)定。

　　第十二條　本規(guī)定實施前定點醫(yī)療機構已具備門特服務資格的，不需要重新確定。

　　第十三條　定點醫(yī)療機構對市醫(yī)療保障經辦機構作出門特服務資格結論有異議的，可以在收到復核結論60日內向市醫(yī)療保障行政部門提出申訴或向中山市人民政府行政復議辦公室申請行政復議，也可以于六個月內向中山市第一人民法院提起行政訴訟。

　　第十四條　本規(guī)定由市醫(yī)療保障行政部門負責解釋。

　　第十五條　本規(guī)定自2024年4月1日起實施，有效期5年。

　　附件：1. 中山市基本醫(yī)療保險門診特定病種服務資格申請書

　　           2. 中山市基本醫(yī)療保險門診特定病種服務資格申請表

　　           3. 中山市基本醫(yī)療保險門診特定病種服務資格申請受理回執(zhí)

　　           4. 一次性補全材料告知書

　　           5. 中山市基本醫(yī)療保險門診特定病種服務資格申請審核不合格告知書

附件1：

中山市基本醫(yī)療保險門診特定病種服務資格申請書

中山市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心：

　　我單位（定點醫(yī)療機構名稱）                       ，（定點醫(yī)療機構代碼：            地址：                                  ），現按照政策規(guī)定及相關要求，提交《中山市基本醫(yī)療保險門診特定病種服務資格申請表》（見附件2）及相關資料，申請開展相應門診特定病種服務資格，并承擔一切相應的法律責任。

（申請單位蓋章）

年   月   日

（聯(lián)系人：       ，聯(lián)系電話：       ）

附件2：

中山市基本醫(yī)療保險門診特定病種服務資格申請表

                                                          申請單位（蓋章）：

                                                          備注：請在申請開展的門診特定病種對應的“申請資格欄□”打“√”。

附件3：

中山市基本醫(yī)療保險門診特定病種服務資格申請受理回執(zhí)

申請機構（蓋章）：      申請人簽名：      聯(lián)系方式：      日期：

經辦機構（蓋章）                                                                 

日期：                                                                                   

附件4：

一次性補全材料告知書

（定點醫(yī)療機構名稱）：

　　       年       月      日，本單位收到你單位提交的基本醫(yī)療保險門診特定病種服務資格申請材料。經審核，發(fā)現提交的材料不齊全/不符合規(guī)定。

　　需要補正材料的內容：

　　需要補齊的有關材料：

　　請你單位將上述材料補全后于        年       月       日前提交至本單位。如無正當理由逾期提交的，視為放棄申請。

　　特此通知。

　　聯(lián)系人及聯(lián)系方式：

經辦機構（蓋章）            

日期：                 

附件5：

中山市基本醫(yī)療保險門診特定病種服務資格申請審核不合格告知書（簽收聯(lián)）

                                                      申請人簽名：             聯(lián)系方式：                  日期：

                 　　                                                                                                                    經辦單位（蓋章）：         

                                                                                                                                                                  日期：

中山市基本醫(yī)療保險門診特定病種服務資格申請審核不合格告知書

                                                       申請人簽名：             聯(lián)系方式：                日期：